La administración Peñalosa no va a recuperar el San Juan de Dios

Fui designado como ponente para la iniciativa con la que la administración solicita $431.668 millones en vigencias futuras, entre los años 2019 y 2027, para reponer el hospital Santa Clara. Con este proyecto no se va a recuperar el San Juan de Dios, como lo ordenan la ley y fallos judiciales. En cambio, la administración propone una nueva edificación para el Santa Clara en los predios del San Juan. Pero del camino propuesto está sembrado de trampas jurídicas: contratarían el hospital por la modalidad de alianza público privada (APP), que es la más cara, pero se niegan a reconocerlo, con lo cual estarían violando la ley y pondrían en gran riesgo la posibilidad de construir dicha nueva sede del Santa Clara.

Mis reparos con este proyecto se los presentaré en tres partes:

En primer lugar, hay unas órdenes claras en la ley y en fallos judiciales para abrir el San Juan de Dios y asegurar su funcionamiento como hospital universitario. Tanto una ley del 2002 como una sentencia del 25 de enero de 2018 del tribunal administrativo de Cundinamarca hacen hincapié en la importancia del San Juan de Dios, tanto como centro de salud para los sectores más pobres de Bogotá y como centro de investigación médica y educación universitaria.

En segundo lugar, la secretaría de salud tiene un trancón de ejecución en la infraestructura que se ha comprometido a construir. En este año, en particular, hay un rezago notable en los recursos que efectivamente han sido girados para construir infraestructura nueva o adecuar la ya existente.

En tercer lugar, el mecanismo para contratar el hospital y los tiempos que presenta el secretario de salud para sacar adelante esta obra llenan de incertidumbre el proyecto. A los $431.668 millones que solicitan en vigencias futuras hay que sumar $76.177 millones que la secretaría de salud se compromete a ejecutar durante lo que queda de este año, para cumplir el requisito que establece la ley de ejecutar el 15% de las autorizaciones de vigencias futuras en el año en que son aprobadas. ¿Cómo van a hacerlo bien en tan ajustados plazos?

 

El San Juan de Dios ha sido el principal hospital de Bogotá desde el siglo XVI

El hospital San Juan de Dios fue la principal institución de salud durante prácticamente toda la historia de Bogotá. Fue fundado en 1564 y ubicado en su sede actual en la Hortúa desde 1921. Su importancia fue fundamental para atender, sobre todo, a las clases empobrecidas de la ciudad desde el siglo XVI.

El San Juan no fue sólo un centro hospitalario sino también universitario y de investigación. Desde la inauguración de la Universidad Nacional, en 1867, el San Juan de Dios fue incorporado a la facultad de medicina, y se creó una fuerte alianza hospital-universidad. La época dorada del hospital se dio entre mediados del siglo pasado hasta finales de los años ochenta. Allí tuvieron lugar avances médicos de relevancia mundial, como la válvula para tratar la hidrocefalia de presión normal que hizo Salomón Hakim, médico de la Universidad Nacional, y el programa de “madre canguro” que llevó a cabo el equipo del Instituto materno infantil. Así fue que el San Juan de Dios se constituyó en uno de los principales escenarios de desarrollo de la investigación, la educación y la práctica médicas en la ciudad y el país.

El estrecho vínculo entre la universidad y el hospital fue reconocido por la ley. Particularmente, el artículo 3° de la ley 735 de 2002, que declaró al San Juan de Dios y al Instituto Materno Infantil como monumentos nacionales, aclara que dichas instituciones deberán funcionar “como un centro especial para la educación universitaria que imparta, en las ciencias de la salud, las Universidades oficiales y privadas, esto es, como hospitales universitarios”. De la misma manera, un fallo reciente del tribunal administrativo de Cundinamarca, proferido el 25 de enero de este año, da unas órdenes precisas para reabrir el complejo hospitalario como un centro de investigación y enseñanza médica, como un centro asistencial que impulse medicina preventiva, y como un prestador de servicios médicos para los bogotanos de menos recursos.

La decadencia del hospital, que ya carecía de recursos y estaba inmerso en conflictos jurídicos que no dejaban claro quién debía hacerse cargo de su mantenimiento, se aceleró en 1993 con la implementación de la ley 100. En 1999, el hospital entró en quiebra, lo que tuvo como consecuencia el cierre completo del complejo hospitalario dos años después. Malas administraciones y la conversión del derecho a la salud en un vil negocio, llevaron al San Juan a la ruina.

 

Desde su inicio, la administración Peñalosa menospreció el San Juan de Dios

Apenas comenzaron a gobernar, tanto el alcalde Peñalosa como el secretario de salud declararon que el San Juan de Dios no era una de sus prioridades. En entrevista con Caracol radio el 8 de enero de 2016, el alcalde señaló que la reapertura del San Juan de Dios no hacía parte de sus prioridades, pues, según el instituto distrital de patrimonio cultural, la recuperación del mismo podría costar más de $700.000 millones. El alcalde señaló, además, que sus focos en el sector salud estarían en el estado financiero de Capital salud, la ampliación de la red de urgencias de los hospitales existentes, como las del hospital de Kennedy, y la puesta en marcha de los centros de atención prioritaria en salud, CAPS. El alcalde afirmó que:

“Obviamente sería maravilloso poner a funcionar el San Juan de Dios en la medida de lo posible pero hay otras urgencias que son más urgentes. Tenemos por ejemplo Capital Salud que está perdiendo 140.000 millones de pesos al año y va a tener que absorber todos los ciudadanos de medianos recursos de Bogotá que van a quedar sin EPS apenas se acabe Caprecom.”

En el mismo sentido, una semana después, el 14 de enero de 2016, el secretario de salud anunció que durante esta administración no se llevaría a cabo la reapertura del Hospital San Juan de Dios. El secretario justificó su postura con dos razones: el alto costo de la obra, cercana al billón de pesos, y su larga duración, estimada en más de seis años según estudios de la Universidad Nacional. Afirmó, entonces, que prefería construir hasta cuatro hospitales nuevos con el dinero que no se invertiría en el San Juan de Dios. Oigamos lo que dijo el secretario ese día:

 

Hasta el mismo secretario reconoce que en la ejecución en infraestructura en salud entre 2016 y 2018 “no se ha avanzado con el ritmo que se quisiera”

Recordemos lo que dijo el secretario de salud en enero de 2016: con el dinero para recuperar el San Juan de Dios se podrían hacer 4 hospitales. ¿Dónde están esos cuatro hospitales que se construirían por el precio de uno? ¿Dónde están los CAPS que iban a ser una prioridad?

Como advertimos el pasado 24 de septiembre en el debate de control político sobre ejecución presupuestal, cuando se discutieron las proposiciones 212 y 196 de 2018 en la comisión de hacienda y crédito público, los principales retrasos en la ejecución del presupuesto de la secretaría de salud se encontraban en los proyectos de infraestructura.

Esta situación fue confirmada por el secretario de salud en la sesión del 4 de octubre de este año. En esa ocasión, el secretario afirmó lo siguiente:

La realidad es que, cuando se detalla la ejecución presupuestal por programas y proyectos, se nota que la ejecución en el proyecto de inversión “modernización de la infraestructura física y tecnológica en salud” es vergonzosamente baja. Pueden ver estas cifras en la siguiente gráfica que elaboramos a partir de la información oficial reportada en segplan.

Fuente: elaboración propia a partir de datos de SEGPLAN con corte a 30 de junio de 2018.

 

En el 2016, el fondo ejecutó el 83,3% de sus recursos. En el 2017, el 90,3%. Para 2018, en cambio, sólo llevan un 30,1% ejecutado. La ejecución del proyecto de modernización de infraestructura es aún más crítica. En 2016, el año en el que más se comprometieron recursos, la ejecución fue de 34,57%. En 2017 fue de 30,96% y en 2018, con corte a 30 de junio, apenas había alcanzado un 5,03%. Eso significa que, de los $397.139 millones programados para este año, la ejecución solo iba en $19.982.

 

Monumental trancón en la ejecución de infraestructura en salud

Actualizamos las cifras que les acabo de presentar con información del predis de la secretaría de hacienda. El fondo financiero distrital de salud tiene un presupuesto total de $2,5 billones para este año. El 96,4% de estos recursos se destina a dos grandes rubros: atención en salud, con el 80,7%, e infraestructura, con el 15,7%.

Al revisar la ejecución con corte a septiembre 30 de este año y desagregar la ejecución presupuestal en recursos comprometidos y giros efectivamente autorizados, los atrasos en infraestructura se hacen más evidentes. Veamos: de acuerdo al predis, con corte a 30 de octubre de 2018, mientras en aseguramiento social en salud se han comprometido y aprobado giros por el 67,8% de los recursos aprobados, en infraestructura han hecho giros por apenas el 0,33%. Lo pueden ver en pantalla, en el círculo de color naranja. En amarillo aparece el porcentaje de ejecución en 2017: 3,09%, igualmente pobre. En verde el de 2016, por 45,76%.

Fuente: elaboración propia a partir de datos de Predis con corte a 30 de octubre de 2018.

De los 33 proyectos de infraestructura hospitalaria presentados por el secretario de salud, sólo 1 se encuentra en obra

En su exposición del 4 de octubre, de la que ya vimos un fragmento, el secretario de salud presentó el estado de 33 proyectos de infraestructura hospitalaria. Estos 33 proyectos están clasificados en la gráfica que ven a continuación:

Fuente: elaboración propia a partir de la presentación del secretario de salud ante el concejo, 4 de octubre de 2018.

• 7 se encuentran en proceso de contratación de estudios y diseños (en color azul claro, corresponde al 21,2% de los proyectos).
• 17 se encuentran con estudios y diseños en ejecución (en color amarillo, 51,5% de los proyectos).
• Uno está en proceso de contratación de obra (en verde, 3% de los proyectos).
• Uno está en la contratación de ajustes de estudios y diseños (en vinotinto, 3% de los proyectos).
• 5 están en proceso de estructuración de una APP (en color rosa, 15,1% de los proyectos).
• Uno, el hospital de Usme, cuenta con presupuesto apropiado (en azul oscuro, 3% de los proyectos).
• Finalmente, sólo uno, las urgencias del hospital de Suba, está en ejecución de obra (en naranja, 3% de los proyectos). Nuestra última visita la realizamos ayer jueves 25 de octubre.

De esa manera, 25 de los 33 proyectos de infraestructura (el 75,7%) no han superado la fase de estudios y diseños.

 

De los $513.193 millones para los 40 CAPS sólo se han ejecutado $88.553 millones (17,2%)

El proyecto en infraestructura de salud que más ha publicitado la administración es el de los centros de atención prioritaria en salud, CAPS. En el plan de desarrollo, la administración se propuso abrir 40 de estas instalaciones en toda la ciudad. El 23 de noviembre de 2017, la secretaría de salud anunció que ya estaban funcionando 20, así que iban por la mitad de la meta.

Pero la realidad es que este proyecto está estancado. De los 40 CAPS que quieren abrir hoy están funcionando 19. Entre el 17 y el 24 de noviembre del año pasado, con mi equipo visitamos 19 de los 20 CAPS cuya apertura anunció la administración (todos excepto el de la zona rural de Usme, el de Betania). En las visitas comprobamos que, de los 19 visitados, cuatro CAPS no estaban funcionando: el Ismael Perdomo, el de Kennedy, el de Santa Clara y el de Vista Hermosa.

El 14 de octubre de este año volvimos a corroborar si los CAPS que estaban cerrados en esos momentos seguían inhabilitados y pudimos confirmar que de los cuatro que habíamos encontrado cerrados en 2017, tres ya estaban habilitados y sólo uno, el de Kennedy, seguía cerrado. Desde el anuncio del 23 de noviembre del año pasado, no ha habido ningún avance en los demás CAPS.

Según la ejecución presupuestal registrada en segplan, desde el 2016 la secretaría de salud ha invertido el 50,74% del presupuesto asignado para la apertura de los 40 CAPS. Así lo pueden ver en la siguiente gráfica, que contrasta los recursos asignados con los efectivamente ejecutados durante los últimos tres años: mientras en 2016 ejecutaron el 25% de los y en 2017 ejecutaron el 30,7%, la ejecución en este año ha sido pobrísima: apenas han ejecutado el 0,77% de estos recursos, es decir, $1.529 millones de los $198.366 que tienen disponibles.

Fuente: elaboración propia a partir de datos de SEGPLAN.

Lo que presentan como ejecutado ¡sin serlo! La secretaría reportó la inversión de $481.519.351 en el reforzamiento estructural del CAPS de Kennedy, que todavía no ha sido abierto

En su informe al concejo sobre la ejecución de proyectos en 2017, la secretaría de salud incluyó el reforzamiento del CAPS 29 de Kennedy, para el cual se hizo una inversión de $481.519.351. A continuación, les presento un recorte de la página 4 de este documento, llamado “informe anual al concejo distrital, acuerdo 223/2006 y cumplimiento del plan de desarrollo distrital: ejecución de planes maestros”, en donde aparecen estos recursos como ejecutados, mientras el CAPS sigue sin funcionar.

Fuente: secretaría de salud, informe anual al concejo distrital, acuerdo 223/2006 y cumplimiento del plan de desarrollo distrital: “ejecución de planes maestros”, p. 4.

El 20 de noviembre de 2017 realizamos una primera visita a este CAPS, el cual según los vecinos se encontraba abandonada por lo menos desde el principio de ese año. No es claro, entonces, cómo se hizo un reforzamiento si la obra estaba abandonada.

Visita el 20 de noviembre de 2017.

El 13 de octubre de este año volvimos a visitar el lugar y nos encontramos con que el edificio sigue abandonado al día de hoy.

Visita el 30 de octubre de 2018.

Sin embargo, desde diciembre de 2016 la administración anunció la apertura del CAPS Kennedy 29 como uno de los logros de la subred suroccidente. Así lo confirma el siguiente pantallazo, que tomamos de la página de la subred.

Algunos vecinos nos contaron que los servicios de este centro habían sido trasladados a la UPA Carvajal. Sin embargo, al ir a esta y preguntar nos informaron que solamente se había hecho el traslado de los archivos, pero que los servicios del lugar seguían siendo los mismos. Esta situación fue confirmada por el secretario de salud durante su presentación del 4 de octubre de 2018 en el concejo, en donde mencionó que el CAPS de Kennedy se encuentra en proceso de contratación de ajustes y diseños por $2.200 millones.

 

Se han invertido $496.295.231 en la terminación de la UPA Antonio Nariño y todavía no está lista

En el mismo informe mencionado anteriormente, se encuentra descrito el proyecto de terminación de la UPA Antonio Nariño. Según este informe, se invirtieron $496.295.231 en la vigencia 2017. El 13 de octubre de este año visitamos la UPA y nos encontramos con que la obra todavía no había sido terminada. Según los vecinos este centro está en proceso de construcción desde hace alrededor de cinco años. Además, nos contaron que la obra se retomó hace aproximadamente un año, pero se abandonó nuevamente.

Visita 13 de octubre de 2018.

El 4 de octubre de este año, el secretario de salud afirmó que se necesitan $3.550 millones adicionales para su terminar la construcción y asegurar la dotación y puesta en funcionamiento de este centro como un CAPS. Según afirmó el secretario ese mismo día, la apertura del CAPS sería en diciembre de 2019. Sin embargo, el proyecto sigue en estudios y diseños.

Además, la terminación del CAPS de Antonio Nariño tiene recursos por cupo de endeudamiento. En este cupo también se notan retrasos. De los $179.000 millones que se asignaron a la secretaría de salud en 2016 por el acuerdo 646 de ese año, $55.000 millones se añadieron al proyecto de inversión para la actualización de infraestructura física, tecnológica y de comunicaciones. A mayo de este año, la ejecución del cupo por parte de la secretaría de salud iba en un 0,7%.

 

La única obra en ejecución, la del hospital de Suba, es la excepción de la norma

Recordemos que la única obra en ejecución que tiene la secretaría de salud, según la presentación que nos hizo el secretario el pasado 4 de octubre, está en el hospital de Suba. Con mi equipo visitamos esa obra ayer, 25 de octubre.

Visita 25 de octubre de 2018.

El proyecto consiste en adecuar la vieja cocina del hospital de Suba para convertirla en la zona de urgencias pediátricas. Durante la visita, hablamos con el ingeniero Rodrigo Aldana, interventor, y con el arquitecto Ómar Cortés, director de la obra. Comprobamos que la obra tiene un porcentaje de avance muy elevado, superior al 95%. De hecho, estas dos personas nos informaron que el viernes pasado hicieron el acta de entrega de obra con observaciones, y que su trabajo durante esta semana es terminar la instalación de equipos eléctricos, divisiones y vidrios para consultorios, páneles para camas y detalles de pintura y aseo. Encontramos varias cuadrillas de obreros (más de 20 personas en total) trabajando en estas actividades.

Visita 25 de octubre de 2018.

La obra, que tuvo un costo $680 millones y duró alrededor de cinco meses, sufrió suspensiones por cuenta de retrasos de contratistas particulares. Por ejemplo, todo el sistema de ventilación fue terminado apenas la semana pasada. A pesar de estos retrasos, la entrega definitiva de la obra está programada para este domingo. Ya tienen parte de la dotación de la sala en el sótano del hospital, y nos informaron que hoy llegarían las camas para la zona de observación de pacientes.

Visita 25 de octubre de 2018.

El estado de esta obra es bueno, sin duda. Sin embargo, preocupa que este sea el único avance que tenga en este momento el proyecto de infraestructura hospitalaria que nos mostró el secretario. Como mostré hace un momento, esta obra supone apenas el 3% de los proyectos de infraestructura que tiene la secretaría, y representa una ejecución del 0,17% del presupuesto del proyecto de modernización de infraestructura para este año.

De 203 sólo 1: las APP no son un mecanismo eficaz para hacer obra pública

La administración distrital ha optado, como lo he advertido de manera reiterada a los dos últimos gobiernos, por intentar el financiamiento la inversión social con recursos inciertos. Utilizar las APP para la construcción de infraestructura en salud es continuar con ese mismo camino de incertidumbre en la realización de las obras.

Este mecanismo sólo ha sido útil para la construcción de infraestructura vial, pero a un costo desmesurado para el país. En febrero de 2018, el director de planeación nacional realizó una presentación sobre el “contexto institucional para las APP en salud en Bogotá”.

La anterior imagen, extraída directamente de la presentación del director de planeación, muestra las iniciativas de APP en el país que han superado la etapa de prefactibilidad, es decir, son 74 proyectos, de los cuales 49 (el 66,2%) están en el sector transporte. Para el caso de Bogotá, según el registro de APPs del departamento de planeación nacional, se han presentado 203 APPs de iniciativa privada y 10 de iniciativa pública entre 2013 y 2018. Sólo una iniciativa se ha logrado contratar y llevar a término: la renovación del coliseo el Campín. Es el único que se ha finalizado que no se refiere a infraestructura vial y de transporte.

De esa manera, de 203 iniciativas, sólo una ha salido adelante. Un mecanismo con un porcentaje de éxito del 0,5% no ofrece ninguna garantía para construir infraestructura pública ni en Bogotá ni en el país.

Veamos otra imagen de la presentación del director de planeación nacional, de febrero de este año. Allí encontraremos otra limitación de este mecanismo: el tiempo que se demora en lograr un contrato.

Allí ven los tiempos estimados para construir un hospital que, según planeación nacional, se demoraría entre 21 y 38 meses. El proyecto para la construcción de CAPS se demoraría aún más si son de iniciativa privada. A estos plazos para la construcción de un hospital habría que añadir la evaluación de la propuesta del originador privado. De esa manera, el plazo para poner en marcha el proyecto para la construcción de un CAPS duraría 46 meses – casi todo un período de gobierno.

Así no lo digan en voz alta, el Santa Clara se va a reponer con una APP

La administración distrital ha sido astuta, pues en todas sus presentaciones ha evitado hablar del mecanismo contractual que quiere utilizar para llevar a cabo la reposición del hospital Santa Clara. Sin embargo, dos pruebas confirman que esto sí se trata de una APP:

PRIMERA PRUEBA. El acta del consejo de gobierno distrital del 2 de octubre de 2018

En esa reunión se declaró de importancia estratégica el proyecto para reponer el Santa Clara (uno de los requisitos para solicitar vigencias futuras). En la transcripción de la reunión, el secretario de salud explicó el modelo contractual para el hospital como una concesión, evitando así hablar de APPs. Así se puede ver en la siguiente imagen, tomada directamente del acta:

Fuente: acta del consejo de gobierno distrital del 2 de octubre de 2018, p. 3.

Este mecanismo – la concesión – que aparecía claramente en el acta del consejo de gobierno, luego se empezó a envolver en otros términos que tratan de ocultar su sentido. Así lo revela una respuesta que la secretaría de salud dirigió a la concejal María Victoria Vargas el 25 de octubre. Ella preguntó específicamente por el modelo contractual que se va a usar para la reposición del Santa Clara, a lo que la secretaría contestó, como pueden ver a continuación:

La misma información encontré en un documento que envió la secretaría de salud al concejo, como resultado de las preguntas que hice en la sesión de presentación del proyecto, el pasado 21 de octubre. Le pregunté a la secretaría de salud cómo iba a lograr ejecutar el 15% de las vigencias futuras autorizadas – un tema al que volveré más adelante. Su respuesta, que pueden ver en la pantalla, incluye un:

“Compromiso de recursos de vigencias futuras 2019 2027 mediante suscripción en éste año de un convenio inter-administrativo bipartito entre la secretaría distrital de salud y la empresa de renovación y desarrollo urbano para gestión técnica, legal y financiera para realizar posteriormente un contrato DBOMT por sus siglas en inglés que incluye el diseño, la construcción y operación de la infraestructura, la dotación, el mantenimiento de planta y equipo y los servicios asociados de aseo-desinfección y vigilancia-seguridad.”

Fuente: secretaría de salud, respuesta a las preguntas de las sesión del 21 de octubre de 2018, radicada en el concejo el 25 de octubre de 2018, pp. 9-10.

¿Qué es un contrato DBOMT?

No encontré contratos de este tipo. Lo que sí hallé fueron contratos denominados BOMT (una sigla que no significa Baby One More Time, como la canción de Britney Spears, sino build, operate, maintain, transfer), un instrumento contractual anglosajón que se ha usado en el país, particularmente en el sector minero-energético. Estos contratos se caracterizan por pactar con un privado la construcción, operación, mantenimiento y el posterior traspaso de la infraestructura energética, y en algunos casos incluyen su diseño. La comisión de regulación de energía y gas afirma haber utilizado el mecanismo, y un documento de auditoría del grupo de energía de Bogotá dice que la empresa tiene dos tuberías que operan bajo este esquema (una entre Mariquita y Cali y la otra entre Ballena y Barrancabermeja).

En ese sentido, no hay una definición precisa sobre este tipo de contrato. A partir de las respuestas de la secretaría de salud, se entiende que va a incluir el diseño, la construcción, la operación, el mantenimiento y, finalmente, el traspaso de la infraestructura luego de un tiempo. Al revisar la literatura sobre alianzas público-privadas, aparece como una combinación de dos contratos que explica el banco mundial en una página dedicada a ofrecer recursos legales para la estructuración de APPs, que pueden ver en la pantalla.

El Public-Private-Partnership Legal Resource Center, como se llama esta sección del banco mundial, presenta tres tipos de APP que se usan, según investigué con mi equipo, para el desarrollo de infraestructura y que han sido aplicadas sobre todo en el sector minero-energético. Las tres clases de APP son: las concesiones, los contratos BOT (construcción-operación-traspaso) y los contratos DBO (diseño-construcción-operación).

Veamos ahora qué dice la ley 1508 de 2012 (también conocida como ley de APPs) sobre los contratos de concesión.

En particular, los artículos 2° y 3° de dicha ley, que pueden leer a continuación, aclaran que las concesiones son esquemas de alianzas público-privadas. Leamos:

Fuente: ley 1508 de 2012.

Como vemos, el artículo 2° de dicha ley hace una referencia al numeral 4 del artículo 32 de la ley 80 de 1993, ley de contratación estatal. Este acápite de la ley 80 se dedica, justamente, a definir qué es una concesión para la contratación estatal. Esto es lo que dice:

“4o. Contrato de Concesión.
Son contratos de concesión los que celebran las entidades estatales con el objeto de otorgar a una persona llamada concesionario la prestación, operación, explotación, organización o gestión, total o parcial, de un servicio público, o la construcción, explotación o conservación total o parcial, de una obra o bien destinados al servicio o uso público, así como todas aquellas actividades necesarias para la adecuada prestación o funcionamiento de la obra o servicio por cuenta y riesgo del concesionario y bajo la vigilancia y control de la entidad concedente, a cambio de una remuneración que puede consistir en derechos, tarifas, tasas, valorización, o en la participación que se le otorgue en la explotación del bien, o en una suma periódica, única o porcentual y, en general, en cualquier otra modalidad de contraprestación que las partes acuerden.”

En ese sentido, en la ley de contratación estatal ya se encuentran las características que la secretaría de salud considera necesarias para adelantar la obra del Santa Clara. La diferencia es que, en vez de hablar de un “contrato innominado”, como lo definió en las respuestas a la concejal Vargas y luego lo expuso en el primer debate del proyecto de acuerdo, la secretaría debería estar hablando de un contrato de concesión.

El problema radica, como lo explicó el propio secretario de salud, en las restricciones que impuso la ley 1882 de 2018, expedida el 15 de enero de este año. El artículo 14 de dicha ley prohibió a las empresas industriales y comerciales del estado (como la ERU, dueña del predio del San Juan y la encargada de adelantar el proyecto) de ser contratantes en esquemas de APP. Por lo tanto, al tomar una decisión de última hora para el Santa Clara, la administración está gravemente enredada en resolver cómo ejecutará estos recursos.

Como podrán ver en el siguiente video de la gerente de la ERU, la entidad a cargo de llevar a cabo este proyecto aún no tiene claro el mecanismo que va a utilizar para contratar la obra.

 

Las vigencias futuras ordinarias son “inadecuadas para el desarrollo de proyectos de infraestructura que, por definición, son de largo plazo”: Financiera de desarrollo nacional

Las condiciones de las vigencias futuras ordinarias hacen aún más apretados los tiempos que se necesitan para terminar los proyectos, adjudicar las licitaciones e iniciar la obra. Así lo reconoce la financiera de desarrollo nacional en un estudio que hizo como parte del proyecto para la presente solicitud de vigencias futuras:

Fuente: Financiera de desarrollo nacional. Estructuración técnica, legal y financiera de los proyectos de asociación público privada en salud y asesoría del proceso contractual hasta la adjudicación de los proyectos. Debida diligencia integral. Octubre de 2017, p. 363.

 

El caso del hospital de Usme demuestra las limitaciones de las APP y los riesgos de las vigencias futuras

El pasado 22 de julio, la administración distrital presentó un proyecto para obtener recursos para la construcción del hospital de Usme. En este caso, el camino escogido por la administración también fue el de unas vigencias futuras. Sin embargo, decidieron que este proyecto no sería una APP sino un contrato de obra pública.

Como advertí durante aquél debate, y luego reconoció la secretaria de hacienda durante la discusión del proyecto, la viabilidad de toda la iniciativa depende de la eficacia de la secretaría de salud para ejecutar el 15% de los recursos aprobados – como se exige de las vigencias futuras ordinarias – y para adjudicar la licitación en lo que queda de este año. Veamos lo que afirmó la secretaria, luego de que las mayorías del concejo quitaron un artículo que daba más flexibilidad para ejecutar las vigencias que estaban solicitando:

Esta situación fue confirmada luego de mi intervención por el subsecretario de hacienda. Veamos su advertencia:

A pesar de estas circunstancias, el proyecto de acuerdo en consideración no explica cómo se van a salvar los inconvenientes de tiempo para el caso del hospital de Usme, que obligan a la secretaría a ejecutar un volumen importante de recursos en un tiempo estrecho. Tampoco justifica por qué para este caso sí es útil el mecanismo de las APP, que fue desechado para la obra en Usme.

 

La obra para el hospital Santa Clara es necesaria, pero su cronograma genera dudas

Si los tiempos están cortos para el hospital de Usme, como ha afirmado la secretaría de hacienda, los plazos serían aún más cortos para asegurar que las vigencias que se autoricen para adelantar la obra del nuevo hospital Santa Clara se lleven a cabo.

Por esa razón, es desconcertante ver que la apertura de la licitación del hospital de Usme está programada para enero del próximo año, mientras la del Santa Clara, según la presentación del secretario de salud que ven a continuación, iniciaría en febrero.

Fuente: secretaría de salud, presentación ante el concejo el 16 de octubre de 2018, diap. 16.

Del cronograma que presentó el secretario se desprende una duda adicional. Como pueden ver, entre el inicio de la construcción y la fecha programada de apertura del nuevo Santa Clara hay un plazo de dos años. No es claro cómo, con el bajo nivel de ejecución de obra que ha demostrado la secretaría, pueden sustentar que un hospital de alta complejidad va a ser construido en dos años. Recordemos que en casi tres años de administración sólo hay una obra en marcha, y 25 de 33 proyectos de infraestructura (CAPS, en su mayoría) siguen en estudios y diseños.

 

Las APP en el Reino Unido recortaron recursos de la atención a los pacientes

En el Reino Unido se volvieron comunes las iniciativas de financiamiento privado (PFI, por sus siglas en inglés, private finance initiatives) desde inicios de la década de los noventa, cuando el país vivió un nuevo período de desregulación económica. Este programa fue promocionado como un mecanismo para reducir los costos iniciales de la construcción de infraestructura pública.

Sin embargo, el costo total de la infraestructura construida con iniciativas de financiamiento privado – 717 contratos de hospitales, escuelas y otros edificios públicos – está calculado en 54.700 millones de libras. El estado estima que el costo total de los pagos que tendrá que hacer por dicha infraestructura es de 301.000 millones de libras, es decir, cinco veces y media más que el costo de la infraestructura. Algunas obras han resultado ser doce veces más caras para el estado que para el sector privado.

Las evaluaciones más recientes de los efectos económicos de las iniciativas de financiamiento privado han demostrado que este programa, en el largo plazo, ha resultado muy oneroso para el estado británico – más costoso que haber usado recursos públicos de manera directa para construir las obras. Un informe del Centro para la salud y el interés público del Reino Unido, llamado “Profiting from infirmaries” (o lucrándose con las enfermerías, un título que juega con las mismas siglas, PFI) fue publicado en agosto de 2017. Este estudio demostró que los pagos a las instituciones privadas que han construido hospitales públicos representan una cuarta parte de todo el presupuesto del servicio nacional de salud del país.

Además, el estudio encontró que entre 2010 y 2015 las empresas que construyeron los hospitales bajo iniciativas de financiamiento privado registraron utilidades de 831 millones de libras. Entre 2016 y 2020, estas empresas tendrán utilidades adicionales de 973 millones de libras con los pagos que ya están programados. Ese dinero, afirma el estudio, ha sido recortado del presupuesto para la atención de pacientes. Además, con esos recursos se habría reducido en un 25% el déficit de la red pública de hospitales del Reino Unido.

 

En este proyecto no hay un compromiso de fondo con la renovación del San Juan

La ERU sólo ha hecho intervenciones locativas y de pequeña escala en el complejo del San Juan de Dios. Cuando la administración trajo al concejo el proyecto a través del cual se fusionaría Metrovivienda en la empresa de renovación urbana, se le planteó a la alcaldía la grave situación financiera en la que se encontraba la renovación urbana en la ciudad, y como se estaba creando una empresa no solvente con una visión de renovación meramente inmobiliaria. Hoy en día, esta misma empresa es el propietario del hospital San Juan de Dios y está encargada de gestionar todas las labores para dar cumplimiento a las órdenes de restauración y conservación que han determinado la ley y la justicia.

Dentro de la exposición de motivos del componente de reposición y dotación para el nuevo hospital Santa Clara y CAPS del conjunto hospitalario San Juan de Dios, la secretaría de salud menciona que las localidades de la Candelaria y Rafael Uribe, que comprenden la subred centro-oriente, han sufrido una pérdida de población, además de sufrir una caída de la natalidad y decrecimiento en el grupo de edad de 0 a 14 años de las poblaciones. Esta pérdida de población hace evidente la urgencia de una renovación urbana integral e incluyente, que contemple además intervenciones de vivienda y de equipamientos nuevos en la zona que logren atraer nuevos residentes de diversos estratos a estas localidades.

Sin embargo, según la información disponible en la página de la ERU, desde el año 2016 la entidad concentró sus esfuerzos sobre todo en la intervención de reparaciones locativas en el bloque de 4 pisos del edificio central del actual hospital, con una inversión superior a los 10 mil millones de pesos. Estas intervenciones no han generado procesos de intervención urbana y de transformación física del territorio contundentes que impacten económica y socialmente a la población local.

Por otra parte, el secretario de salud anunció que la administración piensa otorgar unos puntos adicionales en la licitación de la obra a los oferentes que se comprometan a restaurar los edificios patrimoniales del complejo. A cambio, se va a concesionar el uso de dichos edificios. Escuchemos lo que dijo el secretario en la sesión del 16 de octubre de este año.

En el siguiente video de mi presentación el 26 de octubre en la comisión de hacienda presenté mi ponencia negativa en primer debate, en la que advertí que este proyecto no incluye ningún compromiso serio con la renovación del San Juan.

Por esa razón, luego de la presentación de mi ponencia, el secretario de salud tuvo que reconocer que los recursos que están pidiendo para la reposición del Santa Clara, como advertí, no incluyen fuentes para financiar la recuperación de los edificios patrimoniales del complejo hospitalario. Veamos lo que dijo el secretario ese mismo día, 26 de octubre:

El San Juan de Dios seguirá esperando

Según el proyecto de la secretaría de salud, la “gran alameda occidental” que van a construir en el complejo hospitalario, de unos 40 metros de ancho, buscaría conectar el barrio San Bernardo y el barrio Policarpa. Esto generaría, según la secretaría de salud, un corredor verde con parqueaderos subterráneos que impactaría en la calidad de vida de los habitantes del sector. Sin embargo, esta intervención no es suficiente para generar un impacto significativo de redesarrollo en la zona.

El San Juan de Dios, de recuperarse de fondo, podría convertirse en un nodo de renovación urbana del centro ampliado. El predio tiene una localización estratégica, ya que cuenta con conexiones urbanas óptimas: está rodeado directamente por la avenida Caracas, la carrera 10, ambas con troncales de transporte masivo de Transmilenio; la avenida calle 1, y una vía barrial (calle 2 sur).

La potencialidad de renovación urbana que tiene el San Juan de Dios no es aprovechada por este proyecto que, como he demostrado, no busca recuperar dicho hospital. Recordemos, en contraste, el proyecto de renovación urbana de Ciudad Salud. Pueden ver a continuación un mapa sobre el alcance de dicho plan.

Fuente: Proeza-HCT, estudio de prefactibilidad ciudad salud, 2006, diap. 26.

Esta iniciativa con orientación al servicio de salud, buscaba mejorar el entorno del complejo hospitalario y, en general, del sector centro de la ciudad al convertirlo en polo de desarrollo y competitividad urbana. El proyecto contaba con dos componentes: el primero, el hospitalario, planteaba una intervención puntual de mejoramiento y renovación de la infraestructura en salud y el segundo, el componente de renovación urbana, buscaba expandir el área de intervención e impacto a los barrios aledaños con un desarrollo integral de espacio público, equipamientos, comercio y de vivienda.

Por otra parte, preocupa que a los oferentes privados que decidan renovar edificaciones patrimoniales del complejo San Juan de Dios se les entregará un derecho de usufructo que, como indicó el equipo que acompañó al subsecretario de salud durante la visita guiada que le dio a mi equipo el pasado jueves 18 de octubre, en principio no tiene un límite máximo de tiempo. Así, los oferentes privados podrán recibir rentas por un tiempo indefinido y mucho más largo del período de recuperación de la inversión inicial, recursos que deja de recibir la ciudad durante ese mismo lapso.

 

¿Qué va a pasar con el edificio del Santa Clara?

La construcción del edificio del hospital Santa Clara fue influenciada por una corriente arquitectónica que apareció a inicios del siglo XX, íntimamente vinculada con cambios en la práctica médica en la época: la arquitectura terapéutica. Esta corriente surgió la preocupación de los médicos por la higiene y la funcionalidad, la orientación y la ventilación de los cuartos y su vinculación con la naturaleza. Este interés se materializa en la creación de tipologías de pabellón cuyas características principales estaban enfocadas en la ventilación cruzada que facilitaba el contacto con un aire limpio, además de la importancia del emplazamiento del hospital y el acceso a grandes espacios verdes llenos de árboles y naturaleza.

Estas ideas llegaron a Colombia en los años treinta, cuando la crisis de los pacientes de tuberculosis estaba desbordando la capacidad de hospitales públicos. Esta situación llevó a la creación del hospital Santa Clara como un sanatorio en 1942. El 16 de julio de ese año, en presencia del presidente López Pumarejo, se abrió el Santa Clara con una dedicación específica al tratamiento de pacientes tuberculosos, con una capacidad para 200 adultos y 50 niños. Quince días después de inaugurado, son trasladados a este hospital los pacientes del pabellón San Juan de los Barrios, del San Juan de Dios. El Santa Clara se constituyó en ese entonces como pionero en la práctica de los métodos del tratamiento médico-quirúrgico contra la tuberculosis.

Fuente: elaboración propia a partir de Google earth.

El Santa Clara, en ese sentido, representa una parte fundamental de la historia de la medicina en Colombia y de Bogotá. Además, es uno de los pocos espacios de la ciudad que permite establecer una relación directa y cercana con zonas verdes y de recreación, tan escazas en la ciudad. En la imagen anterior pueden ver una fotografía satelital del complejo hospitalario San Juan de Dios, a la derecha, y del Santa Clara a la izquierda. Estos hospitales rompen con el entramado urbano denso y gris que caracteriza a esta zona del centro de la ciudad. Por esa razón, vale la pena preguntarnos: una vez se construya el nuevo edificio, ¿qué va a pasar con el Santa Clara?

 

Conclusiones

Por los argumentos que he expuesto, rendí una ponencia negativa para este proyecto. Quiero recapitular el sustento para las ideas que desarrollé en mi presentación. Empiezo por recordarles mi premisa inicial: reponer el hospital Santa Clara no equivale a recuperar el San Juan de Dios.

En segundo lugar, Hay unas órdenes claras, sustentadas en la ley y en fallos judiciales, que expresamente afirman que el San Juan debe recuperarse como hospital universitario. Sin embargo, como les mostré, la renovación del San Juan no ha sido una prioridad de esta administración. Los incentivos para restaurar edificios patrimoniales del San Juan, según las afirmaciones del secretario de salud, tienen que ver sobre todo con el usufructo de esos edificios por parte de los privados. Esto no es un compromiso con la renovación del complejo hospitalario.

Además, la capacidad de gestión en infraestructura de la secretaría de salud muestra unos rezagos notables. Recordemos: para 2018 han comprometido sólo el 5,03% de los recursos que tienen para infraestructura, y han hecho giros efectivos del 0,42% de dichos recursos. Igualmente, de 33 obras que nos presentó el secretario, sólo una está siendo ejecutada.

En cuarto lugar, el mecanismo para contratar la obra no es el adecuado. Desde 2016, en la discusión del plan de desarrollo, advertí a la administración del riesgo que asumían al intentar financiar la inversión social con recursos inciertos. Hoy insisten con mecanismos como las APP, que han demostrado un éxito del 0,5% en Bogotá, que tienen plazos muy dilatados y que descargan el riesgo que asumen los privados encargados de la realización de los proyectos.

Luego viene el tema del cronograma. En el lúgubre panorama de ejecución en infraestructura de la secretaría de salud no aparece un camino claro para comprometer el volumen de recursos necesario para que las vigencias futuras que buscan con este proyecto no caduquen. En lo que queda del año deben ejecutar $76.177 millones.

En el caso del hospital de Usme la administración ya reculó. Desistieron de hacer una APP y optaron por un contrato de obra pública. ¿Por qué no hacer lo mismo con el Santa Clara?


Esta ponencia fue adelantada, bajo mi supervisión, por Ana Milena Prada, Natalia Rubiano y Juan Sebastián Moreno.

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