Peñalosa y la salud pública: mucho sector privado, poca ejecución pública

Esta administración, a pesar de la publicidad que ha desplegado, está muy retrasada en los compromisos que hizo de mejorar la infraestructura hospitalaria pública de la ciudad.

Como les demostraré en este debate, la elección de un mecanismo contractual inmaduro y la muy pobre gestión de los recursos a disposición de la secretaría de salud han resultado en una pobrísima ejecución de los recursos. Los prometidos cambios fueron apenas una promesa de campaña.

 

La infraestructura hospitalaria quedó al albur de recursos inciertos

En el plan de desarrollo, la administración se trazó las siguientes metas:

  • Construir dos hospitales y reponer otros cuatro. Las obras serían para los hospitales de Usme, Bosa, la Felicidad, Simón Bolívar, Materno Infantil y Santa Clara.
  • Dejar contratados tres de estos hospitales a través de alianzas público-privadas.
  • Construir cuatro centrales de urgencias.
  • Abrir 40 centros de atención prioritaria en salud.

Desde la formulación del plan, la construcción de buena parte de esta infraestructura quedó atada al mecanismo de las alianzas público-privadas (o APP). El numeral 4.1.10 de dicho documento, que pueden ver a continuación, definió a las APP como una de las tres líneas de acción principal de la administración para garantizar los avances en instalaciones de salud.

Como les mostraré a continuación, advertí a tiempo sobre los riesgos de utilizar el mecanismo de las APP para la contratación de obras públicas.

 

Mis advertencias sobre las alianzas de pura paja

El 4 de mayo de 2016, cuando inició la discusión del plan de desarrollo en el concejo, le llamé la atención a la secretaria de hacienda sobre las fuentes de recursos definidas para construir las obras que propuso la administración. Veamos el siguiente video, que resume la advertencia que hice aquél día en la comisión del plan:

Como recordarán, este énfasis que hice en las APPs resultó de mi preocupación sobre la decisión de la administración de financiar la inversión social con recursos inciertos. En particular, en el plan plurianual de inversiones que se aprobó en 2016, se incluyeron 2,5 billones de pesos para el proyecto de inversión de “modernización de la infraestructura física y tecnológica de la salud en el distrito” durante todo el cuatrienio que no tenían una fuente asegurada.

Así lo pueden ver en la siguiente imagen, y lo pueden corroborar consultando la página 901 del segundo tomo del plan de desarrollo: el círculo rojo, en la décima fila de la tabla, indica dichos recursos. En contraste, la mayoría de los recursos han ido para temas de movilidad: a transmilenio se le han aprobado 3,51 billones de pesos por vía de cupos de endeudamiento, es decir, en recursos ciertos.

De esa manera, las seis grandes obras de hospitales que se plantearon en el plan de desarrollo quedaron atadas a la venta de activos del distrito – como la empresa de teléfonos de Bogotá – y, por lo tanto, sometidas a una incertidumbre de la que aún no han salido.

 

Alerté que nada iba a pasar

En la discusión del segundo cupo de endeudamiento que solicitó la administración también me pronuncié sobre la incertidumbre en la que había quedado la infraestructura de salud en el distrito. El 30 de agosto de 2017, en la comisión de hacienda, afirmé que el éxito de las APPs en el distrito era muy escaso y que no habría ningún avance en la materia para contratar grandes obras. Recordemos mi advertencia de hace un año y medio con el siguiente video:

 

El segundo cupo de endeudamiento no incluyó recursos para hospitales, porque seguían creyendo en las APP

Dos semanas antes del video que acaban de ver, el 16 agosto del 2017, cuando la administración vino al concejo a pedir un segundo cupo de endeudamiento por 2,4 billones de pesos (luego de haber recibido un primer cupo de 5,03 billones en el 2016), la secretaria de hacienda reconoció que no habían podido gestionar la venta de activos para financiar la inversión en salud, y explicó que la administración no incluyó en ese cupo recursos para infraestructura hospitalaria porque estaban buscando otras fuentes para financiarla. Veamos este video de lo que dijo la secretaria:

En el cupo de endeudamiento aprobado en 2016, la secretaría de salud recibió $179.000 millones. Esto representa un 3,6% del total de recursos aprobados en dicho cupo. Así lo pueden ver en la siguiente gráfica en pantalla, en donde la fracción del cupo destinada a la secretaría está en color naranja.

En contraste, transmilenio (en color rojo) recibió el 41,9% de los recursos, la secretaría de ambiente el 4,6% (en verde claro), la secretaría de seguridad el 3,7% (en violeta), la secretaría de hacienda el 0,8% (en verde oscuro), la secretaría de educación el 6,9% (en azul oscuro), el IDU el 21,3% (en marrón), la empresa metro el 15,9% (en gris) y el IDRD el 1,5% (en azul claro).

De estos recursos, se destinaron $55.000 millones al proyecto de inversión 1191, “actualización y modernización de infraestructura física, tecnológica y de comunicaciones”, para las siguientes obras: terminar las obras inconclusas del hospital de Kennedy, finalizar las urgencias de Antonio Nariño, entregar la UPA los Libertadores, construcción de los CAPS de la Mexicana, Danubio y Diana Turbay y adecuar la unidad de urgencias de salud del Tunal. Ninguna de estas obras ha sido ejecutada, pues todas siguen en la etapa de estudios y diseños.

 

La administración es la responsable de este gran retraso

La ausencia de recursos ciertos para las obras de salud ha tenido efectos palpables. La secretaría de salud, en su respuesta del 16 de octubre del año pasado a uno de los cuestionarios con los que cité este debate (la proposición 631 de 2018) explica que no haber vendido activos del distrito retrasó todos los cronogramas de obra. Así lo pueden ver a continuación:

Para el desarrollo de estas obras, la secretaría firmó un contrato con la financiera de desarrollo nacional (el 1796 de 2016) para estructurar las APPs de los seis hospitales que se propuso construir: los de Usme, Bosa, Santa Clara, Materno Infantil, Simón Bolívar y la Felicidad. El cronograma general de este proyecto lo pueden observar en la siguiente imagen:

Como ven, la apertura de las licitaciones estaba planeada para agosto del año pasado, la firma de contratos se daría en diciembre y el inicio de la construcción en julio de este año. Así las cosas, estamos ante un retraso de seis meses, con lo que es posible que las obras en Usme y Santa Clara arranquen el próximo año. De las otras cuatro (Simón Bolívar, Materno Infantil, Bosa y la Felicidad) no se reporta ningún avance.

La fuente de esta información es la propia secretaría de salud, en su respuesta al otro cuestionario que remitimos para este debate (nuestra proposición, la 181 de 2018).

La administración estaba advertida de los tiempos que toma armar estos contratos por APP. Veamos el siguiente video del anterior director de planeación nacional (hoy director de Fedesarrollo), en un foro sobre APPs para salud en Bogotá el 19 de febrero de 2018, en el que estaba presente el secretario de salud. Allí, el ex director Luis Fernando Mejía explicó cuánto se tardan en tomar forma estas iniciativas cuando son de iniciativa pública:

Pero se demora aún más armar el negocio para una APP de iniciativa privada, como veremos a continuación:

Y con ese mecanismo, según la presentación más reciente del secretario de salud sobre el tema de infraestructura (el 4 de octubre del año pasado), quieren construir 3 CAPS nuevos. Es muy difícil asegurar que estos proyectos van a ver la luz cuando, como veremos a continuación, la capacidad de gestión de recursos de la secretaría de salud es pobrísima.

 

Trancón por todo lado

En total, durante los tres años que lleva esta administración, se han destinado $679.004 millones a la infraestructura en salud. Según las cifras del predis, con corte al 30 de noviembre de 2018, los compromisos de estos recursos han sido por $116.759 millones (el 17,2%), y los giros efectivos escasamente alcanzan $9.153 millones (el 1,3%).

¿Qué significa, en realidad, este bajísimo nivel de ejecución de recursos? Que obras muy importantes aún no se están haciendo. Les doy algunos ejemplos:

  • La adecuación de las urgencias del hospital del Tunal, que según la secretaría de salud beneficiaría a 453.000 personas, sigue en etapa de estudios y diseños.
  • La primera etapa de la unidad Occidente Kennedy, una obra de calculada en $166.585 millones y con 462.000 beneficiarios, sigue en estudios y diseños. Esta obra, como lo he recordado en distintas ocasiones, tiene una herencia envenenada que dejó la administración de Samuel Moreno.
  • La terminación de la torre II del hospital de Meissen, de la que hablaré más adelante, también sigue en estudios. Esta obra también la recibió esta administración inconclusa y con problemas legales que resultaron de la corrupción de administraciones anteriores.

La secretaría sólo ha entregado, hasta ahora, una obra: la adecuación de las urgencias pediátricas del hospital de Suba, que tuvo un costo de $688 millones, el 0,1% de los recursos que ha tenido esta entidad para inversión en infraestructura.

 

Y empeorando

La ejecución en el proyecto de inversión de actualización y modernización de la infraestructura en salud, contrario a mejorar a través de los años de gobierno de la administración, ha empeorado.

Analicemos la siguiente gráfica, que compara la gestión de los recursos de este proyecto en los últimos tres años.

En 2016, el fondo financiero de salud tuvo recursos por $200.499 millones para invertir en infraestructura. De estos recursos, comprometió $69.324 millones (el 34,6%). Los giros, sin embargo, fueron por $4.854 millones (el 2,4%).

Vamos ahora al 2017. Durante ese año, los recursos para infraestructura fueron de $144.503 millones (nuevamente en color azul claro), de los que el fondo financiero comprometió $45.338 millones (el 31,4%, en amarillo). Los giros, por su parte, siguieron siendo muy pobres: alcanzaron $2.974 millones (el 2,1%).

Finalmente, la situación el año pasado fue crítica. En 2018, el proyecto de inversión en infraestructura tuvo más recursos que en los dos años anteriores, pero su ejecución fue bajísima. De los $334.001 millones el fondo financiero comprometió, hasta el 30 de noviembre de 2018, apenas $2.096 millones (el 0,63%). Los giros fueron de $1.324 millones (el 0,4%).

 

¿Y qué se tiene contratado realmente?

La mejor prueba para demostrar el escaso éxito de mecanismo de las APP es revisar el estado actual de estas iniciativas en el registro único de alianzas público-privadas del departamento nacional de planeación. Me he referido a ese registro en otras ocasiones, cuando he demostrado que en Bogotá las APP tienen un éxito del 0,5% (con apenas un proyecto contratado y llevado a cabo con éxito). Pero ahora me quiero centrar en las APP del sector salud.

Allí se encuentran los seis hospitales que se propuso construir la administración: los nuevos en Usme, Bosa y la Felicidad, así como las reposiciones del Santa Clara, el Materno Infantil y el Simón Bolívar.

¿En qué van esos proyectos? Todos ya superaron el estudio de factibilidad, pero la secretaría sólo ha adelantado acciones para arrancar con dos obras: el de Usme – que será un contrato de obra pública – y la reposición del Santa Clara en predios del complejo hospitalario San Juan de Dios. El 21 de noviembre del año pasado, en ponencia que presenté en la plenaria del concejo, demostré que la administración no tenía claro el mecanismo para contratar esta obra.

Estos dos proyectos, el de Usme y el Santa Clara, tienen algo más en común: las maromas que ha hecho la administración para que los recursos aprobados para estas obras no caduquen, que consisten en firmar unos convenios entre las propias entidades del distrito que no son contratos de obra.

Un contrato estatal, como los de obra civil, y un convenio son actos con características jurídicas particulares. Aunque ambos negocios son un acuerdo de voluntades, la diferencia radica en la finalidad que ambos pretenden: si estamos frente a un acto jurídico generador de obligaciones con intereses opuestos nos referimos a un contrato y si con el acuerdo se pretende cumplir con una obligación para el cumplimiento de fines comunes estaremos frente a un convenio.

De esa manera, el contrato de obra consiste en un acto jurídico en virtud del cual una persona encarga a otra la realización de una obra material, que ésta se compromete a realizar a cambio de una remuneración, sin que existan entre las partes relaciones de dependencia o subordinación. Este contrato está regulado por los artículos 2053 a 2062 del código civil colombiano, bajo el capítulo «de los contratos para la confección de una obra material». Como veremos a continuación, este no es el caso de los documentos firmados por esta administración.

 

Mucha maroma, poca ejecución

Para evitar que caduquen las vigencias futuras que, como explicaron aquí tanto la secretaria como el subsecretario de hacienda, haría inviable la construcción de la obra en los tiempos planeados, la administración se inventó una maroma contractual para disponer de los recursos aprobados por la mayoría del concejo.

Encontramos un registro en secop del 4 de diciembre de 2018, que muestra un convenio hecho entre el fondo financiero de salud y la subred de salud del sur para construir dicho hospital. Pueden ver este registro a continuación. Con esta maroma presupuestal, la administración va a justificar la ejecución de las vigencias futuras aprobadas para este proyecto, por $232.328 millones.

En secop ya están los certificados de disponibilidad presupuestal de este convenio. Pero esto no significa que la obra se esté llevando a cabo. Pero la vaguedad en el objeto de este convenio es inquietante: “aunar esfuerzos”, “efectuar las acciones necesarias”, “desarrollo integral del proyecto”.

Por medio de este convenio, la secretaría de salud salvó las vigencias futuras que las mayorías del concejo le aprobaron en agosto del año pasado, y sobre las cuales dicha entidad sólo ejercerá una vigilancia. Como explicó aquí el secretario, la obra como tal deberá ser contratada por la subred sur.

Con la obra del Santa Clara ocurrirá algo similar que con el hospital de Usme. El pasado 21 de diciembre el secretario de salud firmó un convenio entre el fondo financiero de salud, la ERU y la subred centro-oriente para llevar a cabo esta obra.

El objeto de este contrato es igualmente vago, y parte de “aunar esfuerzos” y no de construir obra. De esa manera, la secretaría de salud hizo otra maroma para que los $431.668 millones aprobados en vigencias futuras no expiren.

Pero los recursos de todo el convenio, que ascienden a $508.983 millones, tampoco van a estar a cargo de esa secretaría, ni van a estar en manos de la ERU, dueña del predio del complejo hospitalario. Como ven en la parte inferior de la pantalla, según el numeral 8.4.4 del mencionado convenio, la encargada de ejecutar esos cuantiosos recursos y desarrollar toda la obra será la subred centro oriente. Una de las obligaciones de esta entidad, según el documento firmado a fin de año, es:

“Ejecutar y desarrollar todas las actividades de diseño y construcción en estricto cumplimiento del PEMP [el plan especial de manejo y protección del complejo hospitalario]”.

El secretario debe explicarnos si estas subredes están en capacidad de llevar a cabo las obras que, por estar aprobando recursos a última hora, la secretaría de salud no va a ejecutar directamente.

 

De la Felicidad a la infelicidad

Recordemos que la secretaría de salud firmó un contrato con la financiera de desarrollo nacional (el 1796 de 2016) para estructurar las APPs de los seis hospitales que se propuso construir.

El hospital de la Felicidad, ubicado en Fontibón, quedó en el último lugar en la priorización que hizo la financiera de desarrollo nacional para definir cuáles obras serían más urgentes. El caso de este hospital demuestra unos riesgos adicionales que tiene este modelo de APPs.

Según el registro de alianzas público-privadas de planeación nacional, la obra de la Felicidad cambió su originador, pues recibió una propuesta de una empresa privada para llevar a cabo la obra. En el cuestionario que remití a la secretaría para este debate, pregunté por la naturaleza de este cambio y pueden ver la respuesta a continuación.

En dicho documento, la secretaría afirmó que una compañía internacional, Ribera Salud, presentó un proyecto para este hospital. A la fecha de la respuesta, en octubre del año pasado, la iniciativa no había superado la etapa de prefactibilidad, y la secretaría le había pedido al proponente ajustar su oferta para que sólo incluyera el desembolso de recursos privados, para cumplir con la priorización hecha por la financiera de desarrollo.

 

¿Qué es Ribera Salud, la empresa que presentó la oferta para construir el hospital de la Felicidad?

Es una empresa española, considerada por el diario el País como la más grande en concesiones de salud de dicho país. Además, es la compañía que inició con el modelo de concesión en salud en ciudades como Valencia. En esta zona de España, dichas concesiones empezaron en 1999 con el hospital de Alzira.

El mismo diario el País reporta que Valencia no renovó la concesión que Ribera Salud en este hospital, y en cambio prefirió hacerse cargo de la infraestructura que estaba en manos privadas. La razón, según una entrevista hecha a la consejera de sanidad valenciana en marzo de 2017, es la “falta de control absoluto” sobre la gestión de la empresa. La consejera se refiere a una presunta malversación de fondos por parte de dicha empresa, y a sobrecostos de alrededor de 2,6 millones de euros.

Una sentencia del tribunal superior de justicia de la Comunidad Valenciana permite ver el alcance de revertir el contrato de esta empresa, pues afirma que no es procedente la medida cautelar que trató de imponer Ribera contra la terminación del contrato de concesión. Ribera Salud presentó más de 50 acciones judiciales para evitar la reversión del hospital y su regreso a manos públicas. Todos los fallos que se han proferido hasta el momento (el más reciente, en marzo del año pasado) han sido en contra de la empresa.

Además, encontramos que Ribera Salud entregó el hospital de vuelta al gobierno de Valencia, pero le quedó debiendo alrededor de 50 millones de euros en liquidaciones.

A este tipo de desafíos nos enfrentamos como resultado de asumir un modelo que no se ha desarrollado suficientemente en el país, y que libera de cargas al sector privado.

 

Los CAPS ofrecen servicios especializados, pero necesitan inversión para mejorar su infraestructura

El pasado 7 de diciembre, el secretario de salud y el alcalde mayor anunciaron la apertura de 11 nuevos CAPS. Con mi equipo visitamos esos centros entre el 11 y el 13 de diciembre. Confirmamos que todos estaban en funcionamiento en instalaciones que habían venido prestando servicios de salud como UPAs y CAMIs. Hablamos con los directores de cada uno de los siguientes centros:

  • En la subred sur, los CAPS de Meissen y San Benito.
  • En la subred suroccidente, el CAPS Porvenir. Visitamos el CAPS de Patios, pero su directora no nos quiso atender.
  • En la subred centro oriente, los de Chircales, Samper Mendoza, Perseverancia y Primero de Mayo.
  • En la subred norte, los de Gaitana, Engativá y Fray Bartolomé de las Casas.

Los funcionarios que nos atendieron nos explicaron que los CAPS ofrecen servicios especializados (particularmente de pediatría, ginecología y medicina interna) que no estaban disponibles cuando en estas instalaciones eran sólo UPAs o CAMIs. Algunos CAPS, como los de San Benito y Fray Bartolomé, tienen además un énfasis en rehabilitación física y salud mental, que incluye el servicio de hospitalización de estos pacientes.

Para la apertura de esos CAPS se hicieron algunas reformas locativas: en Meissen, por ejemplo, arreglaron las ventanillas de atención, que pueden ver en la siguiente foto. En San Benito arreglaron consultorios para tener más espacio para los pacientes. Pero en ningún caso la secretaría hizo reformas de fondo a la infraestructura que ya estaba disponible.

Quiero presentarles dos ejemplos de que es necesario reforzar los servicios que prestan los CAPS con mejor infraestructura que los mismos centros la han pedido. El trancón de infraestructura de la secretaría, que ya vimos, ha demorado estas adecuaciones.

En el caso de Meissen, por ejemplo, la directora de consulta externa nos contó que la zona de consulta externa se comparte con las urgencias de madres gestantes, lo que causa congestiones como las que pueden ver en la foto.

La directora también nos explicó que el hospital de Meissen ya había dado visto bueno a los estudios para adelantar la segunda torre del hospital, con lo que estas áreas quedarían separadas y el espacio para los pacientes mejoraría notablemente.

Este proyecto, el de la segunda torre de Meissen, es una de las 17 obras que sigue en etapa de estudios y diseños, según el reporte que nos dio la secretaría de salud. Recordemos que esta obra tuvo enredos jurídicos y de ejecución, que esta administración ha ido destrabando.

Pero la obra es urgente, y los profesionales de salud la están esperando. ¿En qué consisten las demoras para ponerla en marcha?

Algo similar ocurre en el CAPS de Fray Bartolomé de las Casas, ubicado en el barrio Puentelargo de la localidad de Suba. Este centro se especializa en atención a pacientes de salud mental y de rehabilitación física, en espacio como los que pueden observar en la siguiente imagen.

La directora de la unidad nos contó, el pasado 13 de diciembre, que este CAPS – que era una antigua clínica de Cajanal – requiere un reforzamiento estructural y de un ajuste de sus redes hidráulicas y sanitarias. La directora afirmó que el proyecto ya había sido presentado a consideración de la secretaría de salud, pero que desconocían cuándo se iba a adelantar.

La adecuación de este CAPS no se encuentra dentro del listado de estudios y diseños que la secretaría de salud tiene en ejecución. ¿Cómo se están priorizando estas obras?

 

Conclusiones

A pesar de un éxito de menos del 0,5% en la ciudad, la secretaría de salud insiste en las APP como el modelo predilecto para contratar las obras de los hospitales. El tiempo me ha dado la razón, y las advertencias que hice a tiempo sobre los riesgos de este mecanismo han demostrado su inmadurez.

Las obras de infraestructura hospitalaria con algún avance son las que se alejaron del modelo de APP, pero allí la secretaría de salud ha echado mano de unas maromas contractuales diseñadas para poder hacer uso de los recursos aprobados, sin que haya todavía un contrato de obra en firme. Además, la ejecución de los proyectos no quedó en manos de la secretaría, sino de las subredes de salud.

La ley 1882 de 2018, expedida en enero del año pasado, faculta al distrito a aprobar proyectos de APP en su último año de gobierno. Esta situación hace que mis advertencias tengan aún más peso.

La secretaría ha demostrado una bajísima capacidad de gestión de sus recursos de infraestructura. Hasta ahora, sólo ha entregado una obra cuya inversión representa el 0,1% de los recursos que ha tenido disponibles durante los últimos tres años. En 2018, el fondo financiero de salud tuvo más recursos que en los demás años de la administración. Sin embargo, ejecutó apenas el 0,4% de estos (con corte a 30 de noviembre).

En los CAPS hay un avance importante en los servicios de salud especializados que se ofrecen a los pacientes, pero algunos de estos centros requieren de intervenciones de fondo para mejorar la calidad de la atención que prestan. Algunas de estas obras, como vimos, traen enredos complicados de administraciones pasadas.

Finalmente, el país ha padecido en carne propia la entrada de privados los servicios de salud, que se convirtieron en un codiciado negocio. Abrir nuevas troneras por vía de las APP, como demuestra el caso de la empresa española interesada en construir el hospital de la Felicidad, en Fontibón, puede agravar esta delicada situación.

 

Aquí puede encontrar todos los materiales usados para este debate.


Esta investigación se llevó a cabo, bajo mi coordinación, por Juan Sebastián Moreno, con el apoyo de Íngrid Guerra, Michael Monclou y Natalia Rubiano. Cristian Rodríguez se encargó de los temas audiovisuales y de la transmisión en redes.

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